Hypotyreos – underfunktion i sköldkörteln

De flesta fall av hypotyreos orsakas av autoimmun sköldkörtelinflammation och hashimotos tyreoidit. En sjukdom där symtom som viktuppgång, trötthet och muskelvärk är vanligt förekommande. Läs mer om sjukdomen, ta del av patientberättelserna och den senaste forskningen.

Autoimmun sköldkörtelinflammation och Hashimotos tyreoidit

I Sverige och övriga västvärlden är autoimmun sköldkörtelinflammation (Hashimotos tyreoidit) den vanligaste orsaken till hypotyreos. Med autoimmun menas att kroppens immunförsvar av oklar anledning angriper kroppens egna vävnader. Diagnosen är ärftlig och bekräftas genom förekomst av antikroppar mot tyreoideaperoxidas (TPO-ak) och/ eller tyreoglobulin (TG-ak). Även antikroppar, av blockerande typ mot TSH-receptorn (TRAK), kan förekomma. Inflammationen leder till att delar av eller hela sköldkörteln långsamt förstörs och kräver oftast livslång behandling med sköldkörtelhormon.

Symtomen kommer ofta smygande under en längre tid och kan skilja sig åt från person till person. Eftersom varje cell i hela kroppen är beroende av sköldkörtelhormon kan symtomen vara många och komma från flera olika organ.

Vanliga tecken är att man känner att “något är fel” i kroppen, att man är utmattad och inte orkar göra saker som förr, att man har problem att hålla vikten, att man känner sig håglös och deprimerad, och att sömn inte hjälper mot tröttheten. Även om man har flera av symtomen nedan behöver det inte betyda att det är hypotyreos man är drabbad av, men det bör utredas och tas på allvar av vården. Skriv ner vilka besvär just du har, innan ditt möte med läkaren.

Exempel på tidiga symtom kan vara

• Trötthet
• Nedstämdhet
• Koncentrationssvårigheter
• Frusenhet
• Allmän känsla av att något är fel i kroppen

Andra vanliga symtom på hypotyreos

• Initiativlöshet
• Försämrat minne
• Hjärndimma
• Oro, ångest, ibland ökad irritabilitet
• Frusenhet, köldintolerans
• Sänkt kroppstemperatur
• Låg puls
• Torr, blek och kall hud
• Spröda och tunna naglar
• Ont i leder och muskler
• Långsam hälsenereflex
• Muskelsvaghet
• Långsam i rörelse, tanke och tal
• Ödem, svullnad – ofta kring ögonen
• Viktökning, ofta lätt
• Förstoppning
• Koagulationsrubbningar
• Domningar och stickningar
• Karpaltunnelsyndrom
• Menstruationsrubbningar
• Håravfall
• Heshet
• Nedsatt hörsel
• Svårighet att bli gravid
• Gradivitetskomplikationer, missfall
• Förhöjda blodfetter (kolesterol och triglycerider)
• Anemi (blodbrist)

Symtomen gör att patienten kan uppfattas som personlighetsförändrad. Hos äldre patienter kan symtomen vara avvikande och demenssymtom kan förekomma. Hos barn och ungdomar kan utebliven eller dålig tillväxt vara det mest framträdande symtomet.

Hypotyreos kan ibland medföra att du får förstorad sköldkörtel, så kallad struma.

Hypotyreos diagnostiseras oftast i primärvården och med hjälp av blodprov. Riktlinjerna för diagnosen kan skilja sig något mellan olika regioner, eftersom det saknas en nationell standard. Om de blodprov du tagit inte visar något men du fortfarande har besvärande symtom, bör du få fortsatt utredning – oavsett om problemet är hypotyreos eller något annat.

Om du har symtom som tyder på låg ämnesomsättning eller upptäcker att sköldkörteln är förstorad eller svullen bör du kontakta din vårdcentral för undersökning och provtagning.

Blodprov

Hypotyreos diagnostiseras vanligtvis med blodprov: TSH (tyreoideastimulerande hormon), fritt T4, fritt T3 och antikroppar.
Vid hypotyreos höjs vanligtvis halten av TSH i blodet. TSH är hormonet som hypofysen utsöndrar för att få sköldkörteln att producera sköldkörtelhormon. Vid primär hypotyreos är TSH-värdet förhöjt samtidigt som fritt T4 ligger under nedre referensvärdet. Om TSH-värdet är förhöjt men fritt T4 ligger inom referensintervallet så kallas det subklinisk (mild) hypotyreos. I början av sjukdomen är nivån av fritt T3 fortfarande normal, men sjunker senare under referensintervallet.

Vissa personer – men inte alla – med autoimmun hypotyreos har antikroppar mot sköldkörteln i blodet: TPO-ak, TG-ak eller TRAK. Man kan ha alla eller bara en av dem. TRAK anses mest förekomma vid autoimmun hypertyreos, men förekommer ibland vid autoimmun hypotyreos.
TSH-halten i blodet har i forskning inte visat sig ha något samband med hur allvarliga symtom patienten har: person A med TSH på 35 kan ha mindre allvarliga och långvariga symtom än person B med TSH på 5.

Det populationsbaserade referensintervallet är brett, men den intraindividuella variationen är betydligt lägre än den interindividuella. Därför bör TSH-värden för enskilda patienter om möjligt jämföras med tidigare egna mätvärden.
Eftersom TSH-koncentrationen uppvisar en viss dygnsvariation (högst värden nattetid och lägst sen eftermiddag) är det en fördel om eventuell uppföljning av en patient sker vid samma tidpunkt på dagen.

Finnålsundersökning

Autoimmun hypotyreos kan påvisas genom finnålsundersökning: man sticker en nål i sköldkörteln och analyserar cellerna för att se om immunsystemet har angripit dem.

Ultraljud

Med ultraljud kan man undersöka sköldkörteln för att se om den är förstorad (struma), förminskad (atrofi) eller om det finns knölar.

Ärftlighet

Uppgifter om familjen är viktigt för diagnos: har farmor och pappa hypotyreos så är det sannolikt att man själv har det om hypotyreossymtom finns.

Hypotyreos behandlas genom att ersätta bristen på hormon med läkemedel som innehåller sköldkörtelhormon, så kallad substitutionsbehandling. Behandlingen är oftast livslång. När behandlingen är inställd bör den följas upp vid årliga läkarbesök.

I de allra flesta fall är hypotyreos kronisk och medicineringen är livslång, men man kan bli helt fri från besvär. Behandlingen bör vara individanpassad och målet är att man ska bli symtomfri. Det kan ta tid att nå ett friskt tillstånd, men acceptera inte att må kroniskt dåligt av din hypotyreos. Be din läkare att prova olika behandlingar om du har kvar symtom. Det är din rätt som patient!
När man tillsätter sköldkörtelhormon kan det göra att man får brist på det livsviktiga hormonet kortisol, vilket är särskilt akut om man redan har låga nivåer av kortisol. Det är därför viktigt att läkare kontrollerar att man inte har kortisolbrist innan behandling med sköldkörtelhormon sätts in.

Levotyroxin är förstahandsbehandling

Standardbehandlingen vid hypotyreos är levotyroxin, T4 (Levaxin, Euthyrox). Levotyroxin är ett prohormon som kroppen omvandlar till T3 som är det aktiva hormonet. En frisk sköldkörtel utsöndrar framför allt T4, men även en mindre mängd T3 som kan variera under dygnet och efter behov. Behandlingen med T4 bygger på antagandet att kroppen omvandlar T4 till optimala nivåer av T3 och på så sätt kompenserar för den direkta förlusten av T3 från sköldkörteln. För majoriteten av patienterna fungerar detta väl, men inte för alla (se nedan).

Vid levotyroxinbehandling startar man ofta med en lägre dos (25-50 mikrogram) som ökas successivt tills man når en för individen lagom dos. Detta för att kroppen, som kanske vant sig vid långvarig sköldkörtelhormonbrist, annars kan reagera dåligt. Rätt dos är uppnådd när hypotyreossymtomen försvinner. Vid autoimmun hypotyreos fortsätter immunförsvaret att gradvis förstöra sköldkörteln och ibland kan man behöva höja dosen över åren.
Ett vanligt behandlingsmål som anges i behandlingsrekommendationer är ett TSH-värde mellan 0,4-2,0 mIE/l. Exakt vid vilket TSH man bör ligga är väldigt individuellt och vissa personer behöver ligga något under eller över behandlingsmålet för att må bra. Det behöver med andra ord inte alltid sammanfalla med när blodproven är så kallat “normala” eller “bra”,  då din läkare inte vet vilka värden just du behöver ha för att må optimalt.
Medicinen tas fastande på morgonen alternativt på kvällen 2-3 timmar efter måltid (läs mer här). Hos en del kan dosen behöva justeras något litet beroende på årstid, läs mer om det här.

Kombinationsbehandling: levotyroxin + liotyronin

Det är väl känt att upp emot 20 % av alla patienter har kvarstående symtom trots behandling med levotyroxin. En av orsakerna kan vara otillräcklig omvandling av T4 till T3. Enligt europeiska och svenska rekommendationer kan man då prova att lägga till liotyronin (Liothyronin) till behandlingen med levotyroxin, så kallad kombinationsbehandling. Samtidigt är det även viktigt att utreda och behandla andra möjliga orsaker till symtomen.

Vid kombinationsbehandling startar man oftast med tillägg av en liten dos T3 (5-10 mikrogram) samtidigt som T4 dosen kan (men inte alltid) behöva sänkas något (minus 12,5-25 mikrogram). Slutdosen justeras efter behandlingens effekt tillsammans med provsvar. Eftersom T3 omsätts mycket snabbare i kroppen än T4 rekommenderas att man delar upp T3-dosen på 2-3 tillfällen under dagen, till exempel morgon, tidig eftermiddag och kväll. Man får då en jämnare koncentration av T3 i blodet.

Sköldkörtelextrakt – NDT

Standardbehandling historiskt sett har varit frystorkat sköldkörtelhormon från gris (Armour Thyroid, Nature Throid, Erfa´s Thyroid eller tidigare i Sverige: Thyranon). Detta läkemedel med naturligt sköldkörtelhormon, NDT, innehåller alla hormon sköldkörteln normalt utsöndrar (T4, T3, T2, T1, T0 och kalcitonin).
Det finns också läkare som behandlar med NDT + en del syntetiskt T4, för att uppnå en kvot mellan T4 och T3 i blodet som är jämförbar med hos en sköldkörtelfrisk person. Det är annars vanligt att kvoten hos personer som behandlas med T4 är lägre än hos sköldkörtelfriska (högre andel T4 och lägre andel T3 än vad som är normalt) och att personer som behandlas med NDT istället har en onormalt hög kvot (högre andel T3 och lägre andel T4 än vad som är normalt).

Här har vi samlat nationella och regionala rekommendationer som finns kring utredning/diagnostisering, behandling och uppföljning av hypotyreos.

En sammanställning som Sköldkörtelförbundet gjort visar på skillnader mellan regionerna, både i rekommendationernas omfattning och innehåll. Tabellen är baserad på öppet publicerat material på regionernas hemsidor den 1 april 2020 och kan även laddas ner här.

Länkar till Regionernas behandlingsrekommendationer för hypotyreos

• Region Dalarna
• Region Halland
• Region Jönköping
• Region Kronoberg
• Region Norrbotten
• Region Skåne
• Region Stockholm
• Region Västernorrland
• Västra Götalandsregionen
• Region Östergötland

Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Nationellt kliniskt kunskapsstöd är regionernas gemensamma rekommendationer för utredning, behandling och klinisk uppföljning till personer som arbetar nära patienten i primärvården.

Nationella vårdprogram saknas för hypotyreos

I dagsläget finns varken nationella vårdprogram eller nationella riktlinjer för hypotyreos och hypertyreos. Det finns ett nationellt vårdprogram för sköldkörtelcancer vilket fastställdes av Regionala cancercentrum i samverkan 2018.